[제971회] 건강과 의료에 담긴 경제학 이야기
(2024. 08. 30(금), 서울대학교 경제학부 홍석철 교수)

(홍석철 교수)
반갑습니다, 서울대 경제학부의 홍석철 교수입니다. 오늘 저는 좀 제목을 바꿔서 건강과 의료에 담긴 경제학 이야기라는 주제로 강의를 할 예정입니다. 예부터 삶의 조건에서 가장 중요한 조건 중 하나가 건강이었습니다. 여러분 혹시 아실지 모르겠지만, 인간의 삶에서 다섯 가지 복이 있다고 해요. 그 다섯 가지에는 분명히 부자와 같은 그런 복도 있지만, 그중에 세 가지 중에 하나는 장수입니다. 또 다른 거는 육체적인 신체적인 건강. 그리고 마지막으로는 질병의 고통 없이 죽음을 맞이하는. 이 세 가지가 다 건강과 관련된 것이거든요. 그만큼 건강이라는 건 우리 삶의 매우 중요한 조건이고, 최근에는 이렇게 건강한 삶을 위해서는 여러 다양한 서비스 중에서 의료 서비스라는 게 매우 중요하죠. 그런데 건강과 의료가 우리 삶에 아주 밀접한 중요한 조건임에도 불구하고, 이게 경제학과 어떤 연관성이 있고 경제학자들 또는 경제 이론은 이런 건강과 의료에 대해서 어떤 이야기를 하고 있는가라는 것을 오늘 다뤄보고자 합니다.

[건강과 의료 관련 최근 이슈들] (p.2)

좀 가볍게 시작을 하도록 하죠. 건강과 의료와 관련된 최근 이슈들은 무엇일까. 몇 년 전부터 한국에서 여러 가지 이슈들이 많아요. 그중에 하나가 아이들을 아플 때 소아과를 가면 너무 오래 기다린다. 오픈런을 하는 거예요. 매일 아침부터. 그리고 응급실에서 계속 뭔가 적절하게 응급한 그런 시술을 받아야 되는데, 응급실에 자리가 없다 보니까 응급을 돌면서 사망하는 문제도 발생을 했었고. 또 수도권과 지역 간의 의료의 격차 문제도 계속 나오는 얘기죠. 정부는 이런 의료 수급의 어떤 불균형의 원인 중에 하나를 의사가 부족한 것이기 때문이다라고 해서 의대 증원에 대한 정책을 발표를 했고, 당연히 의료계에서는 이 부분이 본질을 보지 못하고 수적으로만 해결한다고 해서 반발을 하고 있는 그런 이슈들이 지금 현재 진행이 되고 있습니다. 이 과정에서 소아과 오픈런이라든가 응급실 뺑뺑이, 그리고 지역의 의료 격차는 더 심화되는 문제에 직면해 있죠. 그것뿐만 아니라 우리나라가 이 건강 보험이라고 하는 게 의료 서비스의 가장 중요한 요소 중에 하나인데, 시간이 지날수록 인구 고령화가 너무 급격하게 진행되다 보니까 이 건강보험의 재정이 조만간 고갈될 수 있다. 이게 지속 가능하냐는 그런 우려의 목소리도 커지고 있고. 이건 공공뿐만 아니라 민간에서도 실손 보험도 역시 비슷한 문제들이 발생하고 있는 거죠. 좀 더 과거로 가보면 한동안 우리가 코로나 19라고 하는 이 질병 팬데믹을 오랫동안 경험을 하고 고통을 겪었죠. 그 과정을 우리가 다시 돌이켜 보면 그때 영업시간을 제한한다든가 사회적 거리 두기를 강화하면서 분명히 뭔가 코로나 확산은 줄여줄 수 있지만, 또 한편으로는 소상공인들이 경제적인 어려움을 겪고 이런 문제들이 발생을 했었죠. 근데 최근 보니까 코로나가 다시 좀 증가하고 있다는 그런 얘기도 있습니다. 사실 이런 모든 것들이 건강과 의료와 관련된 최근 이슈들인데.

[최신 이슈들이 담고 있는 질문들] (p.3)

이런 이슈들을 보면 아마 여러분들께서 몇 가지 질문들을 할 수 있을 겁니다. 예를 들어서, 건강 수준의 결정에서 의료 서비스 역할은 얼마나 중요할까? 또는 건강보험이 왜 중요하지? 그리고 현재 의료 체계가 정말로 사람들로 하여금 합리적인 의료 이용을 유도하고 있나? 하는 궁금증도 생길 수 있고요. 만약에 건강 보험과 의료 체계가 지속 가능하지 않다면 어떻게 지속가능하게 만들 수 있을까? 또 코로나 거리 두기와 같이 보건의료 정책의 의사 결정에서 과연 정부는 어떤 요인들을 중요하게 생각하고 있는지? 그 과정에서 건강이 가장 중요하다면 우리가 건강의 가치를 어떻게 측정하고 평가할 수 있는가? 이런 질문들이 이제 생길 수가 있는 거죠. 사실 이런 질문들은 좀 더 요약을 하자면, 이 다양한 사회 경제 환경 변화가 막 진행되고 있는데 그 안에서 우리가 국민들의 건강 증진을 위해서 제한된 의료 자원을 어떻게 효율적으로 활용할지. 상당히 경제학적인 질문으로 귀결이 되는 것이죠.

[경제학은 합리적 선택을 다루는 학문] (p.4)

잠시 좀 더 나가기 전에 경제학이 뭔가를 좀 간략하게 설명을 드리면. 경제학은 여러 정의가 있겠지만 제가 생각하는 경제학은 합리적인 선택을 연구하는 학문입니다. 어떤 선택이냐면 우리 삶의 질, 그 안에는 행복이라든가 여러 가지 조건이 있을 텐데. 이거를 어떻게 하면 극대화할 수 있을까, 그걸 위한 합리적인 선택이 무엇일까를 연구하는 학문이에요. 그런데 이게 쉽지는 않은 이유가 우리가 가지고 있는 자원이 상당히 제한적이고, 이거를 어떻게 효율적으로 활용할지가 중요한 것이죠. 경제학에서는 삶의 질을 측정할 때 생활 수준이란 얘기도 하고 경제 이론에서는 효용이란 얘기도 쓰기도 합니다. 그리고 우리가 가지고 있는 자원은 단순히 예산의 제약 그런 것뿐만 아니라 가장 본질적인 자원의 제약은 우리가 가지고 있는 시간 제약이죠. 누구나 다 24시간이라는 시간 제약을 가지고 있습니다. 그것을 효율적으로 활용해서 합리적 선택을 한다는 거는, 이거는 거창하게 생각하지 않고 여러분들이 평소에 가게를 운영한다든가 또 소비를 할 때 보면 가성비를 많이 따지지 않습니까? 내가 지금 지출하면 이 정도의 비용이 있는데 거기에 대해서 얼마나 만족감을 얻을 것인가. 이걸 따져서 결정하는 것이죠. 이걸 우리가 효율성이라고 이야기를 하는 것입니다. 그래서 경제학의 기본 모형들은 매우 복잡하지만 아주 기본적인 모형은 이런 시간 제약에서 출발을 해요. 우리가 24시간 시간이 있다면 그중에 일부를 쪼개서 일을 하죠. 일을 하게 되면 소득을 얻게 되고, 그 소득의 일부를 지출을 해서 소비를 하게 됩니다. 그 소비라고 하는 거는 모두 다 본인의 행복을 위한 소비인 것이죠. 또 노동을 하지 않는 시간들은 여가라고 하는 것이죠. 자기의 생활을 여유롭게 하는 여가를 누리게 되는데. 이렇게 소비와 여가가 만나서 사람들의 삶의 질을 결정하는 것이 경제학의 아주 기본적인 모형이라고 할 수 있죠.

[건강경제학 정의] (p.5)

그렇다면 오늘 주제 중에 하나가 이 건강에 대한 것인데, 경제학에서 건강을 다루는 분야를 건강 경제학이라고 합니다. 영어로는 Health Economics라고 하죠. 처음 서두에서 말씀드린 것처럼 경제학에서 건강은 삶의 질을 결정하는 가장 중요한 조건 중에 하나로 여기고 있습니다. 우리나라의 여러 가지 삶의 질을 평가하는 지표들이 국내에 많아요. 한국에는 국민 삶의 질 지표라는 게 있고, UN에서는 인간 개발 지수라고 하는 걸 쓰고, OECD에는 Better Life Index라는 걸 씁니다. 근데 이 지표들 중에 건강이 아주 중요한 요소로 다 들어가 있습니다. 그런데 우리 건강을 증진시키려면 가장 중요한 게 뭐냐면, 아까 이 효용에 또 삶의 질에 중요한 게 소비와 여가라고 경제학자들이 이야기한다고 했는데. 소비가 매우 중요하죠. 사실은 어떤 분들은 그런 말씀을 하세요. 소득이 더 중요한 게 아니냐. 그런데 소득이 건강에 직접적인 영향을 미치는 게 아니라 우리가 소득이 충분히 있으면 뭔가 구매할 수 있는 구매력이 생기기 때문에, 그 구매를 통해서 나의 삶의 질에 영향을 미치는 것이죠. 실제로 일상의 대부분의 소비는 이 생애 주기 건강에 직간접적으로 연관이 되어 있습니다. 작년 기준으로 보면 국민 소비 지출 중에서 건강과 직간접적으로 연관되어 있는 식료품, 주류, 담배, 의류, 주거, 광열, 보건. 이 지출의 비중이 한 40% 정도 됩니다 그니까 우리 소비의 절반 가까이는 건강을 위해서 소비를 하는 거예요. 그리고 여가에 관련된 것도 사실은 건강을 결정하는데 매우 중요한 역할을 하게 되죠. 그래서 이제 건강 경제학이라고 하는 분야는 우리가 가지고 있는 제한된 자원, 의료 자원이겠죠. 이걸 효율적으로 활용을 해서 삶의 질의 주요한 조건인 건강을 극대기 위한 합리적인 선택이 무엇인가를 연구하는 분야라고 이해해 주시면 되겠습니다. 좀 더 이거를 구체적으로 얘기하자면 우리가 자원낭비 최소화하면서 건강 증진을 위해 가지고 다양한 건강의 결정 요인들을 어떻게 좀 효율적으로 활용하고 확보할까, 이거를 이제 공부하는 거고요. 또 하나는 건강 증진에 중요한 역할을 하는 게 의료 서비스인데, 그리고 건강 보험인데. 그럼 의료 서비스의 가격을 어떻게 합리적으로 결정할 것인가. 그 가운데에서 시장의 실패와 같은 비효율성이 생기면 어떻게 해결할 것인가. 이런 부분을 연구하는 게 건강 경제학의 중요한 주제 중에 하나입니다.

[경제학 관점의 건강 결정요인] (p.6)

그러면 건강 경제학에서 우리가 생각하는 경제학 모형을 좀 더 발전시켜서 이제 보게 되면. 효용이라는 게 삶의 질이라고 말씀드렸잖아요. 그럼 삶의 질을 결정하는 게 소비와 여가였다면, 여기에 건강을 하나 더 집어넣는 거예요. 당연히 필요하겠죠. 그리고 건강은 사실 직간접적으로 소비나 여가에 영향을 받게 되는 거죠. 그런데 이 건강을 그럼 우리가 어떻게 만들고 유지할 것인가. 경제학자들은 이걸 생산이라고 얘기를 합니다. 건강 생산을 위해서 필요한 요인은 무엇인가? 요인은 크게 두 가지로 나눌 수 있습니다. 하나는 생물학적 요인이죠. 우리의 유전자. 그리고 나이가 들어가면서 건강이 점점점점 수준이 떨어지는데. 그 연령. 또 남성과 여성의 건강에 격차가 있습니다. 이것도 다 생물학적 요인이죠. 사실 이 영역은 경제학자들이 건드리기에는 좀 어려운 영역이고, 어떻게 보면 과학이나 의학의 영역이기도 합니다. 그리고 수많은 비생물학적 요인들이 있습니다. 환경적인 요인으로는 질병, 코로나 19와 같은, 미세먼지, 지구 온난화. 이런 게 다 건강의 영향을 받게 되고. 사회 경제적인 조건으로는 교육 수준이라든가 직업 근로 환경이나 주거 등의 영향을 받게 됩니다. 요즘에 중요하게 생각하는 게 건강행태죠. 흡연, 음주, 비만과 같이 건강에 부정적인 영향을 주는 것도 있지만 운동이나 여가처럼 긍정적인 영향을 주는 행태도 있고요. 마지막으로는 검진이라든가 진단, 처치, 처방과 같은 의료 서비스 영역이 있는 것이죠. 경제학은 이 비생물학적 요인에 해당되는 여러 가지 건강 결정 요인들을 제한된 자원으로 어떻게 효율적으로 만들어내고 확보를 해서 이 효용을 극대화하기 위한 건강 수준을 만들어 낼 것인가를 연구하는 분야다라고 이해를 해 주시면 되겠습니다. 그래서 이제 이후의 강의에서는 비생물학적 요인에 대해서 제가 다양한 연구 사례라든가 또 국내 이슈들을 가지고 여러분들에게 좀 더 알기 쉽게 설명을 드리려고 합니다.

[유전 vs 환경 -환경의 중요성-] (p.7)

우선은 유전과 환경 간에 뭐가 더 중요하냐? 이게 매우 의미 있는 질문이에요. 왜 그러냐면 개인들이 선택할 수 있는 것, 또는 정부가 정책적으로 또는 제도를 개선해서 개인의 건강이나 국민의 건강을 증진한다 그러면, 유전의 영향이 너무 크다면 이거는 거의 미리 결정된 요인이 크기 때문에 정책적으로 또는 내가 어떤 의사 결정한다 해서 바뀌는 게 없는 거예요. 그래서 많은 학자들은 유전과 환경이 있다면, 그러니까 생물학적 요인과 비생물학적 요인이 있다면 뭐가 더 중요하냐, 이런 연구를 꽤 많이 했습니다. 다행히 많은 유전학 관련된 연구들에서는 개인들의 건강 결정 요인에서 유전적인 요인이 차지하는 비율은 20에서 30% 정도라는 게 일관적인 연구의 결과예요. 그럼 나머지 70에서 80%는 환경이라는 거죠. 환경이라는 건 언제든지 바꿀 수가 있습니다. 내가 의사결정을 통해 나의 건강 행태를 바꿀 수 있고, 정부가 정책이나 제도를 통해서 또 바꿀 수 있는 것이죠. 시간이 지남에 따라서 점차 개입 가능한 건강 행태의 중요성이 증가하고 있습니다. 이거는 수치적으로도 많이 나타나고 있는데요. 오른쪽에 보시면 그래프가 있는데 이게 이제 미국입니다. 우리가 사망 원인을 평가할 때는 심뇌혈관 질환 등등에서 상병을 가지고, 질병을 가지고 평가할 수 있지만 그런 질병이 왜 발생하는가라는 좀 더 근본적인 원인. 실제적인 원인이 뭐냐라고 평가할 수 있죠. 그럼 이 그래프에서 막대에서 좀 길쭉하게 나온 게 맨 아래 있는 담배. 그 바로 위에 있는 게 비만, 운동 이런 거죠. 그러면 검정색은 1990년의 비중이고 파란색으로 돼 있는 게 2000년의 비중인데. 과거에 비해서 이런 담배라든가 비만이라든가 운동이라든가 이런 건강 행태와 관련된, 뭔가 개입을 통해서 바꿀 수 있는 것에 따라서 발생하는 사망의 비중이 더 커지고 있다라는 것입니다. 그런데 더 긍정적인 소식은, 경제학자 입장에서 그런 거죠, 최근에는 이 생물학적 요인들이 건강에 미치는 영향은 정해진 것이 아니다라는 그런 연구들도 많이 진행이 되고 있어요. 이런 걸 연구하는 분야를 이제 후성유전학이라고 합니다. 이 후성유전학은 이런 거를 해요. 우리가 가지고 있는 DNA 유전자는 부모님한테 반반씩 받은 거잖아요. 근데 과거의 유전학은 이런 DNA가 변하지 않는다라고 저도 이제 어릴 적에 배웠는데. 요즘 유전학자들은 뭐냐면 이 DNA가 변하진 않지만 DNA들이 가지고 있는 여러 가지 특성들이 있습니다. 암을 유발하는 DNA, 또 수명을 결정하는 DNA, 이런 것들이 있는데. 이런 DNA의 특성이 발현이 되고 안 되는 건 내가 어떤 건강 행태를 유지하느냐에 따라서 결정이 된다라고 하는 그런 연구들을 많이 하고 있어요. 대표적인 연구 주제가 흡연이죠. 그래서 흡연을 하게 되면 이 DNA 중에서 여러 가지 부정적인 건강을 미치는 그런 유전자가 발현이 돼서, 폐암이라든가 심혈관질환을 많이 걸리는 거고. 여기서 그치는 것이 아니라 부모가 흡연을 하게 되면 자녀의 유전자에도 영향을 주기 때문에 아동의 비만이라든가 천식, 행동 문제를 초래한다. 이런 연구들이 아주 많아지고 있습니다. 그래서 2000년대에 이 연구가 상당히 유행하면서 영국의 타임스에서는 특집 기사를 내기도 했어요. 뭐라 그랬냐면 'Why your DNA isn't your destiny?' 왜 당신의 DNA가 여러분의 운명이 아니라는 겁니다. 바뀔 수가 있다는 거죠. 건강 행태에 따라서.

[유전 vs 환경 -연구사례-] (p.8)

과거에 비해서는 이런 생물학적 요인보다 환경적인 요인에 훨씬 더 많은 학자들이 관심을 가지고 있습니다. 제가 몇 가지 흥미로운 연구를 하나 소개해 드리면, 이게 유전이 만약 중요하다면 이거를 nature라고 할 수 있고요. 만약에 나중에 환경이 중요하다면 nurture라고 할 수 있죠. nature와 nurture 어떤 게 더 중요하냐 하는 상당히 오랫동안 논쟁적인 연구들이 많이 있습니다. 그중에 하나가 2007년에 있었던 연구인데. 미국에 입양된 한국인 아동들의 장기적인 성과를 분석하는 연구였어요. 오른쪽에 이제 그림이 있는데, 이 그림이 쉽게 설명하면, 입양이 되면 그 안에는 입양된 아이들 그러니까 유전자는 다른 거죠. 그런 아이들을 우리가 Adoptive Sibling이라고 할 수 있고. 원래 이제 입양된 가정에서 그 부모에 태어난 그런 아이들은 Biological Sibling이라고 이야기할 수 있죠. 그러면 그 형제자매들 간에 어떤 특정한 요소의 correlation이, 상관관계가 얼마나 높은가를 본 거예요. 그래서 이 그림의 왼쪽 맨 위를 보시면 영어로 height라고 쓰여 있어요. 키. 그러면 Adoptive Sibling의 correlation은 0에 가깝습니다. 당연히 그렇겠죠. 내가 서로 유전자를 공유하지 않은 어떤 형제자매가 있다면 그 간에는 키가 어떤 사람은 클 수 있고 작을 수가 있잖아요. 근데 Biological Sibling의 correlation을 보면 매우 높습니다. 당연히 유전적인 영향이 큰 거죠. 그러니까 이런 키라든가 이런 것은 유전적 영향이 큰데. 이 안에 보시면 가운데 쯤에 드링크라고 있어요. 그리고 좀 더 밑으로 내려오면 스모킹이 있습니다. 그러니까 드링킹이나 스모킹은 이 Adoptive Sibling의 correlation이 매우 높아요. 그 얘기는 이런 건 유전에서 결정되는 게 아니라 그 입양된 가정의 환경에 따라서 결정이 되는 문제라는 거죠. 개인의 건강 행태라는 거는. 그 밖에도 여기 보시면 교육 수준이라든가 이런 것도 다 어떤 생물학적 요인보다도 이후에 가구 가정에서의 환경적인 요인이 더 크다라는 연구가 나왔던 연구고. 그래서 이 연구에서는 nature보다는 nurture가 더 중요하다는 걸 이야기하고 있습니다. 그렇다고 환경이 중요하지 않은 건, 유전적인 것 말고 환경이 더 중요하다는 건 정책적으로도 이제 많이 나오고 있는데. 2017년에 나왔던 논문에 따르면 1970년에 미국에서 Clean Air Act라는 걸 제정하게 됩니다. 그러면서 공해를 줄이는 그런 법안이 통과된 이후에 사람들의 소득 수준이 어떻게 변했는가를 보면 훨씬 더 높아졌다는 것이죠. 그러니까 이 환경적인 요인이라고 하는 게 단순히 건강일 뿐만 아니라 여러 가지 사회 경제적 수준까지 중장기적으로 결정할 수 있다라는 그런 연구입니다. 이런 연구들은 환경의 중요성을 훨씬 더 강조하고 있는 것이죠.

[건강 증진을 위한 소비와 행태의 선택 -선호와 정보의 문제-] (p.9)

환경이 중요한데, 그중에서도 이제 개인의 선택이 중요한 겁니다. 내가 어떤 소비를 하냐. 그 소비에는 건강을 높이는 소비도 있지만 그렇지 않은 소비도 있죠. 그게 다 건강 행태가 되는 건데. 이런 선택은 그러면 경제학자들은 어떻게 보고 있는가라고 생각해 보면. 개인이 건강을 저해하는 소비와 행동을 선택하는 이유는 경제학자들은 비용과 편익을 고려한 합리적인 의사 결정이라고 보고 있어요. 합리적이라고 하는 게 좀 이상한 표현이긴 하지만, 우리가 만약 흡연을 한다 그러면 흡연자들도 다 알아요. 몸에 안 좋다는 걸요. 하지만 어떤 생각하냐면, 그러면 이게 흡연을 했을 때 얻게 되는 편익은 당장 뭔가 스트레스를 풀 수 있고 그런 편익이 있단 말이죠. 근데 비용은 건강에 미치는 영향인데 이건 당장 나타나는 게 아니라 먼 훗날에 생길 수도 있고 아닐 수도 있는 그런 거지 않습니까? 그러다 보니 보통은 현재의 가치에 더 높은 가중치를 두는. 이거는 경제학계에서는 현재 편향적인 선호를 가지고 있다고 하는데, 이런 사람들일수록 건강을 저해하는 흡연과 같은 소비나 행동을 더 선택할 가능성이 높다라고 이제 경제학자들은 보고 있는 거죠. 그런데 이런 의사 결정에 있어서 중요한 게 정보입니다. 내가 편익과 비용을 평가할 때, 어떤 정보에 기반해서 의사 결정을 하는지가 중요한데. 어쩌면 우리가 건강 저해 소비와 행동에 대해서 비용 편익을 생각을 할 때, 물론 이거를 돈으로 하나씩 따져서 고려를 하진 않겠지만 암묵적으로 고려는 하는 것이죠. 그럴 때 정확하고 충분한 정보가 없어서 이런 선택을 한다라는 것도 많은 경제학자들이 이야기를 하고 있습니다. 그래서 정책적으로 보면 그럼 이런 소비를 어떻게 바꿀 수 있을까? 뭔가 정책적으로 필요한 요소가 무엇일까? 하는 걸 연구하는 게 행동경제학이죠. 행동경제학에서는 이런 의사 결정이 약간 비합리성을 가지고 있는데, 이걸 합리적으로 선호를 바꿀 수 있는 그런 요소를 연구하는 분야이죠. 제가 두 가지 사례를 준비했는데, 하나는 이런 겁니다. stickk.com이라는 그 웹사이트가 있어요. 여기에 가면 여러분들이 평소에 고치고 싶은 것들, 금연이라든가 손톱을 뜯는다든가 이런 것을 약속을 해요. 약속을 하고 자기가 여기다가 일정 금액을 묻는 거죠. 그러고 나서 성공을 하면 나중에 보상을 받아요. 근데 만약 실패를 하잖아요, 그러면 이 스티키 닷컴은 그 돈을 어디다 기부를 합니다. 기부를 하는데 내가 평소에 어떤 특정한 사안에 대한 지지가 있었다면 그와 반대되는 단체에다 기부를 하는 거예요. 좀 더 열심히 습관을 고칠 유인을 이제 만들어 주는 거죠. 이런 식으로 뭔가 인센티브 체계를 바꿔서 사람들의 선호를 바꾸는 그런 연구도 이제 많이 있고요. 또 행동 경제학에서는 넛지라는 이 용어를 많이 쓰는데, 이 넛지는 말 자체로는 옆구리를 쿡쿡 찔러 가지고 뭔가 행동을 변화시키는 걸 의미합니다. 행동을 유도하는 거죠. 그 사례 중에 하나가 이런 겁니다. 당뇨나 비만 환자들은 식단 조절이 매우 중요하죠. 근데 저도 집에서 이렇게 식사를 하다 보면 이렇게 주는 대로 먹어요. 많이 먹을 때도 있잖아요. 그 사람들은 대부분 식기가 크면 거기에 많은 음식을 담을 수 있기 때문에 더 많이 먹게 되죠. 보통은 미국에서는 다른 나라보다 음식 소비량이 많은데, 그 이유가 식기가 매우 큽니다. 그래서 행동경제학에서 어떤 연구를 했냐면 식기를 줄여요. 비만과 당뇨 환자들을 위한 작은 식기를 만들거나, 아무리 쌓아도 특정한 칼로리 이상으로 쌓을 수 없게끔 만드는 거예요. 또는 식기에 이렇게 구분을 지어서 여기는 야채 칸, 여기는 무슨 칸 이렇게 만들어 놓습니다. 그래서 사람들의 행동을 유도하는 거죠. 그랬더니 적정량의 식단 조절이 가능했다는 그런 연구들이죠. 그래서 이런 어떤 요소를 통해서 합리적인 선택을 유도하는 것도 경제학에서 매우 중요한 이슈 중에 하나입니다. 또 아까 제가 이제 정보의 중요성을 말씀을 드렸는데, 교육과 캠페인을 통해서 훨씬 더 정확하고 유익한 정보를 전달하는 것도 매우 중요하죠. 대표적인 사례로 우리나라 흡연율이 2001년에 30%였는데 2022년에 17% 대로 떨어졌습니다. 아주 빠르게 떨어진 거죠. 그러니까 어떤 분들은 이게 가격 정책의 효과라는 거죠, 담뱃세를 올려 가지고. 그런데 실제로 데이터를 보면 담뱃세를 올리면 그 해는 흡연량이 확 줍니다. 근데 다시 늘어나요. 그러니까 중독성이 있다라는 거죠. 그래서 많은 학자들의 얘기는 그런 정책보다도 이 금연 교육이라든가 캠페인을 통해서 정확한 정보를 전달하고, 사람들로 하여금 합리적인 의사 결정을 만들게 한 효과라는 게 일반적인 견해입니다. 그래서 건강 증진을 위한 소비와 행태의 선택에서는 이렇게 선호와 정보의 문제가 매우 중요하다라는 말씀을 드리는 거죠.

[의료서비스와 건강보험의 역할] (p.10)

그러면 건강에 이제 문제가 생기면 사람들은 의료 서비스를 이제 받기 시작하죠. 그래서 생애 주기에 여러 가지 질병들이 걸리는데, 또는 사고를 겪기도 하는데. 이게 예측이 가능하다면 예방을 할 수 있지만 그렇지 못하는 경우가 많아요. 그래서 질병과 손상이 생기게 되면 건강 수준이 급격하게 하락을 합니다. 오른쪽에 있는 그림을 보시면 이제 가로축은 나이예요. 그리고 세로축은 건강 수준인데. 태어날 때는 건강 수준이 높죠. 그러다가 이게 기울기가 쭉 내려가는 이유는 고령화. 연령의 효과입니다. 그러다가 여기 h 점선으로 돼 있는 데를 밑으로 가면 사망을 하게 되는 거죠. 그러니까 건강 스톡이 일정 수준 밑이 되면 사망을 하는 거죠. 중간중간 여러 가지 이벤트들이 있습니다. 맹장염에 걸린다든가, 교통사고를 당한다든가, 나이 들어서 암에 걸린다든가. 그런데 이때 적절하게 치료를 받지 못하면 그 건강 스톡이 뚝 떨어져서 사망에 이를 수 있는 거죠. 이거를 다시 회복시키는 게 의료 서비스의 역할인 것이죠. 의료는 건강 유지라든가 회복 촉진에 사용되는 광범위한 개념이긴 하지만, 일반적으로는 진찰을 하고 처방을 하고 투약을 하고 시술하는. 의료인들이 하는 질병 예방과 치료 행위를 의미를 합니다. 여러분도 병원에 자주 아마 가실 거예요. 가벼운 질환 또는 큰 질환. 여러 가지 이유로 그렇죠. 그런데 우리가 가벼운 질환은 크게 문제가 되지 않겠지만, 중증 질환에 결리는 경우는 그만큼 재무적인 손실이 따를 수밖에 없습니다. 그러니까 질병이라고 하는 거는 임의성이 있어요. 랜덤하게 걸리는 경우도 예측하기 어렵다는 거죠. 뭔가 불확실성이 존재합니다. 그래서 예상치 못한 질병이나 손상이 발생을 하면 재무적 위험이 생겨나는 거죠. 대부분의 사람들은 이런 걸 싫어합니다. 이런 성향을 우리가 위험 기피적이라고 해요. 위험 선호적인 사람들은 뭔가 불확실성을 좋아해요. 그래서 도박을 좋아한다든가 이런 건 위험 선호적인 사람인데. 많은 사람들은 위험이 있을 때나 없을 때나 똑같은 소비를 하길 바라죠. 이건 위험 기피적인 성향인 사람들인데 그런 수요가 있기 때문에 이 임의성에 따라서 발생하는 재무적인 위험을 어떻게 해소할까, 이게 이제 건강보험의 역할이라는 것이죠. 보험은 위험 여부에 관계없이 일정한 소득과 소비를 유지하게 만드는 제도예요. 그래서 중증질환에 걸려도 재무적인 손실이 크지 않게 만들어 주는 것이죠. 근데 이 보험이라는 게 다양하지 않습니까? 여러분들 아마 가지고 계신 보험은 전 국민 건강 보험뿐만 아니라 자동차 보험도 많이 들고 계시는데. 다른 보험과 건강보험의 차이는, 자동차 보험은 사고가 나요 그럼 자동차가 이제 망가지죠. 그러면 보험이 해주는 건 뭐냐면 이 자동차를 원상 복귀해줍니다. 직접적으로 보상을 해주는 거죠. 근데 건강은 특정한 질병으로 건강 수준이 하락이 되면 건강을 보험이 해주는 게 아니라, 사실은 의료 서비스를 이용해서 건강 수준을 회복하기 위한 도움을 주는 것이죠. 그런 측면에서는 일반적인 보험이랑은 약간 성격이 다르다라고 볼 수 있습니다. 따라서 건강 보험이라고 하는 이 불확실성으로 발생하는 의료 서비스 시장의 어떤 시장 실패를 보완하는 중요한 제도라고 보셔야겠죠.

[건강보험이 의료서비스 시장에 미치는 영향] (p.11)

근데 건강보험이 의료 서비스 시장에 미치는 영향이 아주 막대합니다. 그 이유는 우리가 보통은 의료 서비스를 건강보험이 없다고 생각하면 그 비용을 자기가 다 내야 되는 거죠. 그리고 그 가격은 아마도 수요와 공급의 원리에서 결정이 될 겁니다. 그런데 시장의 실패라는 거는 질병의 임의성과 거기서 발생하는 재무적인 손실 때문에 사람들이 아프게 되면 충분한 의료 서비스를 못 받는 문제가 발생하는 거죠. 이런 걸 보완하기 위해서 건강보험이 도입이 된 것인데. 그러다 보니까 의료 서비스 시장에서 가격 체계는 건강보험의 영향을 상당히 받게 되는 것이죠. 우리나라도 보면 수가, 소위 말해서 이 의료 서비스의 가격은 건강보험공단과 의료계, 환자. 이런 여러 가지 이해 관계자들이 모여서 결정을 하게 됩니다. 그런데 이 가격이 결정된다 그래서 본인이 다 내는 건 아니에요. 보통은 외래 서비스를 여러분들이 병원에 가면 본인 부담률이 30%입니다. 그러니까 내가 내는 가격과 실제로 의사들이 받는 가격이 다른 것이죠. 근데 이 가격이라고 하는 거는 사람들의 의사 결정에서 매우 중요한 요소예요. 여러분들이 의료 서비스가 아닌 일반적인 소비에서도 가격이 높으면 별로 소비를 안 하고, 가격이 낮으면 그 가성비가 높다 생각하면 소비를 많이 하지 않습니까? 그래서 이 건강 보험이라고 하는 것은 이 가격을 결정하는 데 매우 중요한 제도이고, 가격의 변화에 따라서 수요자인 환자와 공급자인 의사 병원은 아주 탄력적으로 반응을 하게 되는 것이죠. 여기서부터 이제 여러 가지 이제 문제가 시작이 되는 겁니다. 우리 건강 보험이라고 하는 거는 의료의 보장성과 접근성을 높여서 건강증진에 기여하는 바가 분명히 있죠. 그런데 설계가 잘못돼서 과도하게 수요나 공급을 유발하는 경우는 의료 자원을 낭비하거나 또는 건강보험의 안정성을 저해할 수밖에 없는 것이죠. 그 과도하고 불필요한 그런 수요 공급이 발생을 하면 결국은 보험료가 상승할 수밖에 없고요. 그러면 건전한 가입자, 즉 도덕적 해이라든가 이런 걸 안 하는 건전한 가입자는 여기서 있으면 손해인데 하면서 이탈을 하면서, 결국 보험 시장에 남는 사람들은 그런 과도한 의료 이용을 하는 사람들밖에 남을 수밖에 없고, 그러면 보험 시장의 안정성이 붕괴되는 것이죠. 이 아래 이제 테이블 보시면 이제 경제학자들은 그러면 수요 공급자들이 의료 서비스의 가격에 따라서 얼마나 민감하게 반응하는가 라는 걸 다양한 연구를 많이 하는데. 그중에 하나가 이 건강보험의 본인부담을 가지고 실험을 많이 했습니다. 이 테이블에서 왼쪽에 보시면 완전 보장이라는 건 본인 부담이 0이라는 겁니다. 내가 본인 부담 하는 게 없다라는 것이고, 95%라는 건 본인 부담을 95% 한다라는 것이죠. 그러면 완전 보장으로 갈수록 보장성이 좋아지는 거죠. 이 오른쪽에 여러 가지 지표들 중에 눈여겨 봐 줄 거는 두 번째 있는 외래 지출을 이제 보게 되면, 확실히 완전 보장인 경우가 95%보다 훨씬 더 의료 이용을 많이 합니다. 그리고 오른쪽으로 좀 더 가 보시면 입원 진료 지출도 역시 그런 격차가 보여지는 거죠. 뭔가 소비자들은 가격의 변화, 특히 본인 부담률의 변화에 따라서 상당히 민감하게 반응한다는 것이죠. 이걸 이제 경제학에서는 탄력성이라고 얘기하죠. 수요의 가격 탄력성. 공급자들도 마찬가지입니다. 공급자들도 가격에 상당히 탄력적으로 반응을 합니다.

[의료서비스 시장의 비효율 문제 -도덕적 해이-] (p.12)

그런데 건강보험이 있고 의료 서비스 시장의 실패를 보완하게 만들었는데, 거기서 생겨나는 여러 가지 비효율성의 문제들이 지금 우리 사회에서 이슈가 되고 있는 것입니다. 이 비효율성이라고 하는 건 경제학에서는 어떻게 정의할 수 있냐면 가장 쉽게 얘기하면 적정한 수준에 소비가 있는 있어야 되는데 너무 많이 하거나 또는 너무 조금 하거나, 이렇게 될 때 비효율성이 있다고 보는 거죠. 너무 많이 한다는 얘기는 집에서도 그런 거잖아요. 식비를 지출한다고 할 때 너무 불필요하게 많이 하면 맨날 버리는 음식이 많으면 그거는 가계 경제에 문제가 있는 거잖아요. 너무 안 먹어요. 그러면 건강상의 문제가 생기니까 그것도 효율적이지 않은 거죠. 적정한 소비가 있다라는 것이죠. 근데 그거를 우리가 추구하는 게 경제학의 중요한 어떤 목표이긴 한데, 그렇지 못한 문제들이 발생하고 있다는 것입니다. 첫 번째가 도덕적 해이의 문제죠. 일반적으로 의료 서비스 시장에서의 도덕적 해이는 건강보험 가입이나 또는 보장성의 확대에 따라서 본인 부담이 감소할 때. 내가 내는 가격이 줄어들 때 의료 이용과 의료 지출이 증가하는 현상을 의미합니다. 왠지 도덕적 해이 그러면 안 좋은 얘기 같잖아요, 근데 상당히 합리적인 선택이에요. 당연히 가격이 떨어지면 더 이용을 많이 하고 지출을 많이 하는 거는 합리적인 선택이죠. 이런 걸 우리가 도덕적 해이라고 합니다. 그래서 도덕적 해이가 얼마나 있는지를 다양한 연구들이 해 왔는데. 그중에 몇 가지만 소개해 드리면 2008년에 미국의 오레곤이라고 하는 주가 있는데. 여기서 헬스 인슈어런스 실험을 하게 됩니다. 그래서 건강보험에 가입되지 않은 저소득 가구들에 대해서 로터리를 통해 가지고 어떤 가구는 건강보험을 제공하고 어떤 가구는 안 하고 이렇게 실험을 하게 됐어요. 그러고 나서 시간이 지남에 따라서 의료 이용이 어떻게 변하는가 또는 건강 수준이 어떻게 변하는 가를 봤더니, 1년 후가 지나니까 의료 이용의 20%가 증가하고, 의료 지출도 25%나 증가하고. 또는 셀프 리포트 건강 수준도 개선되는 결과를 초래했다는 거죠. 얼핏 보면 이 저소득의 경우는 의료 가격이 너무 높아서 의료 이용을 못했으니까 미충족 의료가 있었고, 이것의 효과를 보는 것이다라고 볼 수도 있겠죠. 근데 그 이후에도 나온 연구들에 따르면 2년 후에 여러 가지 건강 체크를 한 거예요. 그랬더니 혈압이라든지 콜레스테롤 이런 여러 가지 피지컬 헬스 아웃컴 관련된 지표들이 별로 특별한 개선이 없었다는 거죠. 그러니까 뭔가 가격이 싸지면서 사람들이 의료 이용이 많아졌는데 건강의 개선이 없었다면, 일정 부분은 불필요한 의료 이용이 있었다는 것이죠. 이 도덕적 해이가 상당히 검증하기 어려운 것이요, 가격이 싸지면 사람들의 의료 이용이 더 많아지는데, 더 중요한 건 그래서 이 사람의 건강이 더 증진됐는가? 이걸 가지고 평가를 해야 되는 겁니다. 요즘에 도덕적 해이와 관련된 학계에서의 이슈는, 모든 의료 이용이 늘어나는 게 도덕적 회의가 아니라 소위 말해서 로우 밸류 케어. 로우 밸류 케어가 뭐가 있나, 예를 들어서 내가 별로 심각하지 않은 그런 손상을 입었는데 응급실에 가는 거야. 응급실에 간다 그래서 특별히 더 건강이 증진이 되는 건 아니라는 거죠. 이런 걸 우리가 로우 밸류 케어라고 하거든요. 이런 것에서 과도하게 의료 이용이 많아지는 건 도덕적 해이라고 보고. 예를 들어서 당뇨에 걸렸는데 당연히 치료를 받아야 되잖아요. 안 그러면 더 심각한 합병증이 있을 텐데. 이런 거에 대한 케어가 적극적으로 더 늘어나는 거는 하이 밸류 케어라고 얘기합니다. 그래서 이 의료 서비스의 유형에 따라서 도덕적 해이를 구분하는 연구들이 최근에는 많이 진행이 되고 있죠.

[의료서비스 시장의 비효율 문제 -유인수요-] (p.13)

두 번째는 유인 수요라는 게 있습니다. 유인 수요는 의료 서비스 시장에서 보통 의사가 전문적인 지식을 활용해서 환자를 설득해서 필요 이상의 진료를 받게 만드는 행위를 지칭합니다. 이것도 사실 검증하기가 상당히 어려워요. 근데 이제 기존의 연구들이 많이 있습니다. 미국의 유명한 경제학자인 그루버가 했던 1996년의 연구에 따르면, 1970년과 82년 사이에 미국의 출산율이 한 13.5% 감소를 했어요. 그랬더니 산부인과 수입이 줄어들었던 것이죠. 그래서 보니까, 자연분만과 제왕절개를 비교하니까 제왕절개 의료 가격이 더 높았던 겁니다. 그래서 산부인과 의사들이 자연분만보다 제왕절개를 더 많이 했다는 거죠. 제왕절개 분만율이 한 16% 증가를 하게 됩니다. 또 다른 연구에서는 이 자연분만과 제왕절개 간에 수가의 차이가 크면 클수록 제왕절개 분만율이 유의하게 높다라는 것이죠. 이것도 역시 가격의 어떤 차이에 따라서 공급자가 탄력적으로 반응하는 것이고. 근데 환자 입장에서는 내가 자연분만 할지 제왕절개를 할지를 선택할 수 없고 그 전문성은 의사가 가지고 있기 때문에, 의사가 결정해서 이런 의료 행위가 행해지는 것이죠. 우리나라도 비슷한 이슈들이 과거에도 꾸준히 있었고, 요즘에 한국도 보면 제왕절개율이 60%에 달합니다. 보통 OECD에서 권고하는 제왕절개 수술은 15%거든요. 우리나라 너무 과도하게 제왕절개 많이 하는데 왜 그럴까? 분명히 그 안에 경제학적 요소가 담겨져 있다라고 볼 수도 있는 겁니다. 또 어떤 연구에서는 미국의 얘긴데 이것도, 인구대비 외과 의사수가 의사가 너무 많아요. 경쟁을 막 하다 보니까 아무래도 의사들이 가져가는 소득이 줄어들게 되고, 그래서 그 경쟁이 심할수록 의료 가격과 의료 이용이 유의하게 높게 나타난다는 그런 연구도 꽤 있고요. 행위별 수가 제도는 보통 의료 행위 하나하나마다 가격을 결정해서 의료 서비스가 제공될 때마다 가격을 지불하는 게 행위별 수가 제도인데, 이런 경우에는 경증 질환자에 대해서 과잉 진료가 있다는 게 많은 나라에 나타나고 있어요. 뭔가 이 안에도 경제학적 요소가 작용을 해서, 유인수요인지는 모르겠지만 그런 문제가 있다라는 것이고. 반면에 인두제라는 건 그 지역 주민들의 숫자에 맞춰서 일정 금액을 의료계에 주고 1년 동안 의료 서비스를 제공하는 건데, 그런 경우는 중증 환자에 대한 과소 진료가 발생을 하는. 그러니까 이 안에도 보면 어느 쪽은 너무 의료 이용을 많이 하고, 어느 쪽은 의료 이용을 너무 적게 하는 그런 비효율성의 문제가 있을 수 있다라는 겁니다.

[의료서비스 시장의 비효율 문제 -의료행위의 변동성-] (p.14)

또 비효율의 마지막 이슈는 의료행위의 변동성입니다. 여러분들도 병원에 가면 똑같은 질환으로 병원에 갔을 때 어떤 병원은 이런 처치를 하고 저런 병원은 저런 처치를 해요. 물론 환자는 잘 모르죠. 어떤 게 맞는 건지. 근데 그 안에도 분명히 적정한 의료 행위라는 게 있죠. 근데 이 의료 행위가 표준화돼서 모든 사람이 가장 최적의 의료 행위를 받지 않고, 어떤 의사에게 갔더니 이런 걸 받고 다른 의사에게 가면 다른 행위를 받게 되면, 그 의료 서비스 시장에서는 상당히 비효율성이 있다라는 겁니다. 우리나라 이런 사례들이 꽤 있죠. 2010년 전으로 우리나라 갑상선암 발병률이 세계 1위였습니다. 2위와 격차가 몇 배의 차이가 났었거든요. 그러고 나서 과잉진단, 과잉 치료 논란이 있은 이후로 또 수술환자가 또 급감을 했어요. 그럼 도대체 갑상선암은 진료를 받고 수술을 받는 게 좋은지 아닌지, 어떤 데는 너무 수술을 많이 하고 적게 하면 적정한 게 뭔가? 이게 되게 중요한 거고요. 제가 우리나라 제왕절개 분만율이 너무 높고 그러면 전국에 있는 주요 병원들의 제왕절개 분만율이 다 똑같은 줄 알았어요. 아래 그림 보시면 다 다릅니다. 어디는 너무 많이 하고요, 어디는 너무 적게 하고. 그럼 과연 이 의료서비스 시장이 효율적인가? 그렇지 않다라는 것이죠. 이런 비효율성의 문제가 상당히 있는 것입니다. 그러면 이런 걸 우리가 경제학에서는 시장의 실패라고 이야기를 하죠.

[의료서비스 시장의 비효율 문제 -시장실패와 해결 방안-] (p.15)

그리고 도덕적 해이나 유인 수요나 서비스 의료 행위의 변동성의 문제는 시장 실패 중에서도 정보가 비대칭하기 때문에 발생하는 대표적인 시장 실패 문제라고 볼 수 있습니다. 일반적으로 이런 문제가 발생을 하면 보통 많이 하는 게 관리 감독을 강화하는 거죠. 그래서 과도하게 의료 이용이 발생하지 않도록 상식적으로 관리하고, 만약에 문제가 있다면 벌금을 낸다거나 뭔가 불이익이나 처벌을 주는 거죠. 근데 이 부분이 정말 어려운 게, 이게 도덕적 해이냐? 내가 가격이 낮아서 더 의료 이용을 많이 하는 게 왜 도덕적 해이냐? 나는 건강이 문제가 있어서 더 받고 싶은데. 유인 수요도 마찬가지예요. 환자에게 더 의료 서비스를 제공하는 게 뭐가 문제냐? 이 환자는 건강상의 문제가 있기 때문에 이거 하는 게 맞다. 그러면 그거를 의학적으로 과학적으로 밝히는 게 매우 어려운 문제죠. 사실은 관리 감독이라고 하는 거는 물론 특이한 케이스의 경우는 되게 중요한 역할을 하겠지만, 전반적으로 의료 서비스 시장의 효율성을 바로잡는 데는 한계가 분명히 있습니다. 제가 볼 때는 좀 더 합리적인 효과적인 방법은 가격 체계 개선을 통해서 합리적인 의료 이용을 유도하는 그런 인센티브 구조를 만드는 게 더 효과적이라는 것이죠. 두 가지 예가 있는데, 하나는 이겁니다. 실손 보험이 처음에 도입되었을 때 본인 부담이 0이었어요. 지금도 1세대 실손 보험을 가지고 계신 분들이 많으신데, 그러면 어떻겠습니까. 의료 이용을 더 많이 하죠. 심지어는 손해 보지 않기 위해서 더 병원에 가는 분들도 많이 있으세요. 이건 이제 과도한 의료 이용이거든요. 그러다 보니 실손 보험이 여러 가지 문제가 있고 재정적인 문제가 있다 보니까, 최근에는 계속해서 본인 부담을 올리면서 새로운 실손 보험들을 만들어 내고 있는 것이죠. 또 유인 수요의 문제도 그거죠. 실손 보험이 있어서 또는 자동차 보험이 있어가지고 과도하게 의료 이용이 발생하는 문제를 보완하기 위해서, 최근에는 정부가 급여 서비스랑 비급여를 서로 혼합하지 않게 그런 진료를 금지하겠다는 논의도 시작을 한 것도 역시 이런 인센티브 구조를 바꾸겠다는 것이죠. 마지막으로는 정보 공개나 의료 서비스 표준화도 이런 비효율을 해결하는 중요한 해법입니다. 효율적인 진단이나 치료방법에 대한 연구를 해서 가이드라인을 만드는 거죠. 그래서 미국도 워낙 의료행위의 편차가 크다 보니까, 각각의 진료 과목별로 협회라든가 또는 우리나라 심평원 같은 데서 이 진료 가이드라인을 만들어서 적정한 의료 서비스를 제공할 수 있도록 점점 유도하는 그런 정책들을 쓰고 있습니다.

[의료 공급과 의사의 선택 문제] (p.16)

그러면 의료 서비스의 공급은, 제가 이제 수요에 대해서 대부분 말씀드렸는데. 공급은 어떻게 어떤 이슈가 있는가, 경제학자들은 어떻게 바라보고 있는가를 말씀드리면. 의료 서비스 시장에서 주된 공급자는 의사와 병원이죠. 근데 의사와 병원은 약간 다른 성격을 가지고 있어요. 의사의 성격은 좀 다양합니다. 내가 개업을 하는 의사라면 경영자예요. 의사이기도 하지만. 근데 병원에 소속된 의사는 근로자이기도 하죠. 그리고 대학 병원에 있는 의사 선생님들은 교육 역할을 하기도 합니다. 그래서 일반적인 그런 인력과 성격이 상당히 다양하게 스펙트럼이 있다라는 것이고. 병원이라고 하는 거는 이런 의사와 같은 간호사 의료 인력과 여러 건강 생산 요소. 의료 기기라든가 이런 것들을 종합적으로 활용해서 필요한 의료 서비스를 제공하는 시설입니다. 공급자죠. 이런 차이가 있다는 것이죠. 근데 우리가 의료 공급을 이야기할 때는 가장 많이 이야기하는 게 의사를 많이 얘기하죠. 그럼 의사들이 선택을 해야 되는 거잖아요. 여러 가지 선택의 문제가 있습니다. 첫 번째는 의대를 갈 것인가 말 것인가. 이건 이제 의사가 되기 전 얘기죠. 두 번째는 어떤 진료 과목을 선택할 것인가. 내가 성형외과를 갈지, 아니면 흉부외과를 갈지 선택을 해야 돼요. 그리고 의대를 졸업하고 의사 고시를 붙고 나면 전문의까지 갈지 아니면 일반의로 끝날지 이런 결정도 해야 되고. 의사가 된 이후에는 어느 지역에 가서 개업을 하는 게 좋을지. 이런 선택의 기로에 계속 있는 것이죠. 그럼 이런 선택은 당연히 어떤 선택을 했을 때 내가 얻게 되는 비용과 편익이 뭔지를 꼼꼼하게 생각을 하실 거예요. 비용은 이런 거죠. 학비, 시간 비용, 병원을 만약에 개업을 한다면 개업에 들어가는 비용. 이런 게 이제 비용인 거고. 편익은 이런 진료 과목 또는 이런 지역에 내가 얼마나 소득을 얻게 될 것이냐. 또는 어떤 진료 과목이 좀 높은 지위, 또 사회적 기호와 보람. 이런 게 다 편익일 겁니다. 그래서 이게 완전히 금전적인 문제만은 아니지만 그럼에도 불구하고 이게 다 직간접적으로 금전적인 문제와도 관련이 있다라는 것이죠. 오른쪽에 있는 그림은 미국의 얘기입니다. 미국에서 이 레지던트 중에서 의과대학을 졸업생들의 비중, 어떤 진료과목을 선택했느냐. 그리고 전공별로 평균 수입을 보게 되면 상당히 우상향 하는 그런 분포를 가지고 있다라는 거죠. 그러니까 그만큼 평균 수익이 높을수록 그쪽으로 가려고 하는 의사 수요가 많다는 겁니다. 물론 이 파란색으로 보이는 선이 있고, 숫자로 돼 있는 것과 격차가 있는데. 이런 격차는 다양한 그 이외의 요인들에 의해서 또 결정될 수 있다라는 것이죠.

[의료 공급에 영향을 주는 요인들] (p.17)

실제로 의료 공급에 영향을 주는 요인들은 정말 많고 그 요인들은 일정 부분은 경제적인 것과 관련이 있지만, 또 그렇지 않은 요인들도 많이 있어요. 대표적인 요인은 인구 변화입니다. 저출생과 인구 고령화가 급격하게 진행되다 보니까 의료 서비스 수요가 변하는 것이죠. 그러면 의사와 병원의 수익성에 영향을 주게 되고, 진료 및 진료 과목 공급에 영향을 주게 됩니다. 실제로 아래 왼쪽에 있는 그림을 보시면 최근 10년 사이에 산부인과 소아청소년과의 대한 공급은 많이 줄었어요. 그만큼 수요가 없기 때문에 그런 것이죠. 반면에 늘어나는 영역들을 보면 정형외과라든가 내과라든가 이런 것이 많이 늘어났는데, 그거는 인구 고령화와 아주 밀접하게 관련이 있습니다. 또 좀 더 경제학적인 요인들을 보게 되면 의료 수가. 이거 의료 서비스의 가격인데요. 의료 수가와 기대 소득의 격차라고 하는 게 진료 과목이나 지역의 선택에 있어서의 공급의 격차를 가져온 대표적인 요인입니다. 물론 이게 다 가격이나 금전적인 영향만 아니겠지만, 내가 어떤 특정한 진료 과목이나 지역에 갔을 때는 생활 여건도 고려해야 되고 근로 강도도 고려하겠지만, 이런 부분도 사실 다 금전적으로 전환이 가능합니다. 내가 근로 강도가 높다 그러면 그만큼 더 보상을 받아야지 선택을 하게 되겠죠. 이게 다 그런 근로 강도가 금전적으로 전환이 되는 요소인 거거든요. 그래서 정부도 최근에 의료 개혁을 얘기하면서 이런 필수 의료와 그 밖의 과목, 지역 간의 격차를 해소하기 위해서 다양한 인센티브 체계를 바꾸자는 것이죠. 수가도 흉부외과 같은 경우에는 수가가 낮다는 문제가 많습니다. 안 오는 거예요. 전공의들도 안 오고. 그리고 지역에서는 평균 연봉 4억을 줘도 안 온다, 이런 게 요새 뉴스에 나오는 겁니다. 하지만 또 의료계에서는 이것만이 아니다, 실제로 가 보면 여러 가지 문제가 있는데 여기 누가 가겠느냐 이런 주장을 하고 있는 것이죠. 그래서 이런 의료 금전적인 요인과 여러 가지 근로 강도나 생활 여건 이런 것도 의료 공급에 영향을 주는 중요한 요인인 것이죠.

[의료 공급에 영향을 주는 요인들] (p.18)

또 진료비 지불 제도도 경제학자들이 아주 중요하게 보는 의료 공급에 영향을 미치는 요소입니다. 우리나라 진료비 지불 제도는 행위별 수가 제도죠. 아까 제가 말씀드린 것처럼. 일반적인 현상은 행위별 수가 제도에서는 의료 이용을 더 많이 한다는 거예요. 그래서 많은 주요 국가들에서는 모든 나라가 지금 인구 고령화를 급격하게 경험하다 보니까 의료 지출이 너무 빨리 증가하고 이 지속 가능성이 떨어지고 있어요. 그래서 많은 나라들이 의료비 관리를 위해서 의료조치를 관리하기 위해서 다양한 새로운 진료비 지불제도를 도입을 하고 있습니다. 대표적인 제도가 총액 계약제예요. 1년 동안 사전에 의료계와 협상한 총액을 계약을 하고, 그 범위 내에서 의료 서비스를 제공하는 거죠. 그리고 포괄 수가 제도라는 것도 있죠. 이거는 환자가 병원에 입원해 퇴원할 때까지 진료의 양이나 또는 종류에 상관없이 미리 정해진 금액만을 지불하는 겁니다. 우리나라도 백내장 수술이라든가 맹장 수술에 대해서는 포괄 수가 제도를 시행을 하고 있죠. 이런 진료비 지불 제도가 도입이 되면 의료비를 좀 더 타이트하게 관리할 수 있지만 장단점도 많이 있습니다. 의료계의 주장은 총액 계약제나 포괄 수가 제도는 의료 서비스의 질을 낮출 수 있다, 그만큼 뭔가 인센티브가 떨어진다는 것이죠. 하지만 우리나라의 의료 지출이 아주 빠르게 증가하고 있기 때문에 분명히 현행 진료비 지불 제도에 대해서 개선에 대한 논의는 앞으로 불가피할 것으로 예상이 됩니다. 그 밖에도 의료 사고에 대한 법적 분쟁이라든가, 또는 의사 간 경쟁, 정부의 규제 정책도 의료 공급에 영향을 미치는 요인들이고요. 이런 요인들이 다 보면 성격이 조금 다르긴 하겠지만 이런 요인들은 결국에는 의료 공급자의 경제적인 유인에 영향을 주기 때문에 의사 결정에 영향을 주는 그런 요인들이기도 합니다.

[의료 공급 확대 방안] (p.19)

요즘에 한국이 의대 증원을 둘러싸고 상당한 진통을 겪고 있죠. 많은 전문가들은 이렇게 이야기를 합니다. 인구 고령화가 급격하게 진행되고 있어서 의료 수요라든가 이용이나 의료 지출이 빠르게 증가하고 있기 때문에, 의대 증원 없이는 의사 수를 더 늘리지 않으면 수급 불균형에 심각한 문제가 있을 수 있다 하는 분석들을 하고 있어요. 최근 주요 연구들에 따르면 10년 내 만 명 정도 의사가 부족할 것이다라고 추정을 합니다. 그리고 맨 처음 보여 드렸던 것처럼 필수 의료 또는 지역의 의사 부족 문제. 이런 문제를 해결하기 위해서는 의대 증원이 전제될 필요가 있다라는 주장을 하고 있죠. 물론 이제 의료계에서는 의사를 늘리는 게 전제 조건이 아니라 일단은 뭔가 필수 의료 또는 지역의 의료 격차 문제를 해결하기 위한 선행적인 조건이 돼야지 이 문제를 근본적으로 해결할 수 있다라는 그런 주장을 하기도 합니다. 그런데 이 사회적 수요에 맞춰서 우리가 의료 공급을 확대하고 지속 가능한 의료 지출을 유지하기 위해서는 단순히 의대 증원에 그치는 것이 아니라, 진료 과목의 선택이나 지역의 선택 또는 적정한 의료 서비스의 공급 수요 이런 걸 유도할 수 있는 그런 유인 체계를 구축하는 게 더 중요할 수 있죠. 얼마 전에도, 어제도 보면 정부에서 이제 앞으로 의료 개혁해 가지고 여러 가지 대책들을 마련하고 있는데, 그런 대책들을 보면 필수 의료를 안 가니까 또는 지역에 안 가니까 이쪽에 좀 더 의료 수가를 높이겠다는 거죠. 어떻게 보면 합리적인 선택일 수도 있어요. 근데 의사들은 분명히 이제 그렇게 되면, 진료 과목 간에 어디는 가격을 더 높여 주면 가격이 높지 않은 그런 진료 과목은 상대적으로 피해를 본다고 생각을 하겠죠. 그러니까 그 안에서도 사실 여러 가지 불만이 또는 갈등이 생길 수가 있는 겁니다. 정부는 필수 의료의 적정 보상을 강조하면서 궁극적으로는 지불 제도도 개편하겠다는 걸 추진하고 있지만, 의료계에서는 행위별 수가에 대해서 진료 과목별로 다르게 차등으로 인상하는 거에 대해서 여러 가지 이의를 제기하고 있는 상황이기도 합니다.

[의료 공급 확대 방안] (p.20)

근데 우리가 의료 공급을 확대하는 거는 단순히 의사 수를 늘리는 문제에서 그칠 것이 아니라 기술의 변화라든가 규제라든가 비용 효율성 등을 고려해서 유연한 의료 공급 체계를 추구하는 것이 필요합니다. 앞으로는. 예를 들어 기술 혁신이 의료 서비스 수요를 낮출 수가 있어요. 요즘에 한국에는 아직 들어오진 않았는데요. 해외에서 선풍적인 인기를 얻고 있는 치료제 중 하나가 위고비이라는, 여러 가지 다양하겠지만, 비만 치료제죠. 이걸 주사를 맞으면 살을 빼는 거예요. 지금 전 세계적으로 가장 큰 건강 문제 중에 하나가 비만입니다. 비만으로 인해서 고혈압, 당뇨, 심혈관질환, 이게 전체 질병 부담이 차지하는 비중이 엄청 크죠. 그러면 이런 혁신적인 치료제가 개발이 되면 더 중증으로 가기 전에 사람들을 건강을 관리할 수 있기 때문에 의료서비스 수요가 감소될 수도 있고요. 또 비대면 질료를 확대하게 되면 지금 의사가 부족한 여러 가지 지역, 오지 이런 데의 수급 불균형 문제를 해결할 수도 있고. 또는 AI라든가 수술용 로봇 같은 게 확산이 되면 부족한 의료 인력을 기계로 대처할 수도 있는 것이죠. 또 비의사가 할 수 있는 의료의 영역이라는 것은 지금은 의료법으로 명확하게 규정이 되어 있는데 그 경계가 모호한 부분이 많습니다. 이 영역을 의사만이 할 것인가, 또는 의사가 아닌 간호사와 같이 비의료인도 할 수 있는 것인가. 비의사죠. 비의사도 할 수 있는 영역이 무엇인가. 우리가 이제 의사라고 하는 거는 면허 제도거든요. 라이선스 제도인데. 이 라이선스 제도는 의료 서비스의 품질을 보증하기 위해서 도입을 한 겁니다. 그런데 이 면허 제도가 상당히 칸막이가 되고, 과도한 그런 칸막이로 작동을 한다면 분명히 의료 공급을 제한하는. 특히나 지금처럼 의대 정원을 늘리는 것이 쉽지 않은 상황에서는 이런 문제를 초래할 수도 있는 것이죠. 그래서 외국의 선진국들의 경우에 보면 의사의 처방 하에 의사가 오더를 내리면 또는 제한적인 범위 내에서 간호사가 의료 행위를 하는 것도 허용을 합니다. 얼마 전에 이제 국회에서도 간호법이 통과가 됐죠. 그래서 이제 PA라고 하는, Physician Assistant인데. 의사를 보조하는 업무들을 이제 간호사들도 할 수 있게 허용을 하게 됩니다. 물론 이제 이거에 대해서도 의료계에서는 이거는 의사 본연의 고유의 행위인데 간호사가 하는 거에 대해서도 반발이 있긴 하지만, 점점점점 의료에 대한 수요는 높아지고 공급이 줄어드는 상황에서는 이런 유연한 제도의 변화가 분명히 필요한 것이고요. 마지막으로 의료 공급을 확대하는 또 다른 방법 중에 하나는요, 예방적 건강 관리를 확대하는 겁니다. 의사가 부족하면 치료할 사람이 부족하다는 건데 그러면 병에 걸리지 않게 하는 거죠. 그래서 예방적 건강관리는 질병의 발병 시기를 늦춰서 미래 의료 수요를 낮출 뿐만 아니라 어찌 보면 병에 걸려서 치료를 받는 것보다 훨씬 더 비용 효율적인 방안일 겁니다.

[건강 가치 평가 -가치 평가의 중요성-] (p.21)

그러면 이렇게 우리가 다양한 수요의 이슈들, 공급의 이슈들을 봤는데요. 이런 정책을 결정할 때 우리가 가장 우선적으로 생각하는 건 건강인 것이죠. 건강. 근데 이거를 주먹구구식으로 할 수는 없지 않습니까. 그러면 이런 정책이나 제도의 변화 또는 개인의 선택이 건강에 미치는 영향의 가치는 얼마가 될지를 평가하는 게 가장 중요한 근본적인 요소일 수 있습니다. 그 이유는 삶의 질의 중요한 조건인 건강을 유지하기 위해서는 재화나 서비스나 기술을 활용해야 되는데 이게 다 비용을 수반하는 것이죠. 그러면 적정한 생산 또는 가격 결정을 위해서는 그럼 이 기술들이 또는 이런 생산 요소가 건강에 미치는 가치가 뭐냐라는 걸 평가하는 게 매우 중요합니다. 이 건강 가치 평가가 중요한 사례를 보면요. 만약에 우리가 지역에 공공병원을 짓는다고 할 때 규모를 결정해야 되지 않습니까. 너무 크게 지으면 낭비인 거고, 너무 작게 지으면 사람들에게 충분한 의료를 제공할 수 없는데. 그럼 적정한 규모가 뭐냐라고 할 때 여기에 들어가는 설립 비용 대비 지역의 주민들의 건강증진에 얼마나 기여할 것인가, 그것의 금전적인 가치가 뭐냐 하는 걸 알아야 되는 거죠. 코로나 19가 대유행을 했습니다. 이때 사회적 거리 두기를 했는데, 사회적 거리 두기에서 득은 사망자를 줄이고 코로나 확산을 막는 건데 반대편에서는 경제적인 피해를 입는단 말이죠. 그러면 어떤 거를 더 우선시해야 되느냐고 하면, 경제적인 피해는 금전적으로 환산이 가능하지만 건강을 증진하는 것의 가치는 뭐냐 이거를 알아야지 적정한 수준의 사회적 거리 두기를 할 수 있는 것이죠. 그래서 많은 나라에서는 정책의 평가에 있어서 건강 가치 평가를 매우 중요하게 생각합니다. 미국에서 이제 2008년도에 뉴욕 타임즈에 이런 기사가 있었어요. Value of American Life가 줄었다. 모든 정책에서 건강 평가를 합니다. 그래서 이 기사를 내용을 보면 그런 거예요. 원래 미국에서 건강에 대한 가치가 당시에는 10 밀리언 달러 정도 됐을 거예요. 근데 이게 한 3-40% 줄은 거예요. 그랬더니 미국의 삶의 어떤 밸류가 떨어졌다 얘기하면서, 이것 때문에 앞으로 여러 가지 환경 문제라든가 이런 거에 대한 규제가 더욱더 어렵게 되었다라는 얘기를 해요. 왜 그러냐면 환경 규제를 하기 위해서는 이 환경 규제에 따라서 얻게 되는 득은 건강 증진이 있고, 그럼 건강 증진의 가치는 이 Value of Life에 따라서 결정이 되는 거거든요. 근데 Value of Life가 떨어지니까 환경 규제를 통해서 얻게 되는 경제적 가치가 하락을 하는 겁니다. 비용이 더 커지는 거죠 상대적으로. 그래서 이런 정책이 상당한 변화가 온다라는 거죠.

[건강 가치 평가 -평가 방법과 의료생산성-] (p.22)

그래서 경제학자들이 건강경제학을 하시는 분들은 이 건강 가치를 다양한 방식으로 평가를 합니다. 두 가지만 소개해 드리자면, 이걸 우리가 통계적 생명 가치를 추정한다고 하는데요. 하나는 조건부 가치 추정법입니다. 뭔가 조건을 주고 어떤 상황을 주고 나서 이 개인들에게 지불 의사를 묻는 거예요. 그러면 사망 위험을 낮추는 특정 행위나 서비스에 대해서 얼마나 지불할 의사가 있는가. 안전벨트를 착용을 하는데, 그러면 교통사고가 났을 때 사망률이 얼마나 줄어듭니다, 여기에 대해서 얼마나 지불할 의사가 있습니까? 이런 걸 이제 물어보기도 하고. 또 사망 위험이 있는 행위에 대한 보상을 물어보기도 합니다. 저 높은 빌딩의 유리창을 닦는데 이걸 닦게 닦는 과정에서 혹시나 추락을 해서 사망할 확률이 1만 분의 1입니다. 그러면 이 리스크가 있는 거죠. 위험이 있는 건데. 그럼 이 위험을 테이크하기 위해서는 어느 정도의 보상이 필요한가요? 이게 위험 프리미엄이거든요. 그럼 나는 100만 원을 원한다, 그러면 만 분의 1의 확률로 100만 원의 지불 의사가 있으니까, 1의 확률로 만약에 생명을 살릴 수 있다면, 거기다 만을 곱하면 되는 거예요. 100만 원에다 만을 곱한 게 생명 가치로 평가하는 방법들. 이런 걸 우리가 조건부 가치 추정법이라고 하고요. 또 다른 방법은 뭐냐면 특정한 시점에서 남은 생까지 벌어들일 수 있는 소득의 현재 가치를 가지고 추정하는. 이걸 인적 자본 추정법이라고 합니다. 이런 방법을 통해서 통계적 생명 가치를 추정을 하기도 하죠. 또 큰 틀에서 보자면 건강한 가치의 평가는 의료 서비스의 생산성 평가와도 관련이 있습니다. 의료 서비스 우리 생산성 평가를 할 때 이런 겁니다. 아래 그림 테이블을 보시면, 로바스타틴이라고 하는 콜레스테롤 치료제가 있어요. 그러면 이 치료제가 얼마나 비용 효과적인지를 평가하는 방법은, 각각의 여러 대상들이 있는데 이 대상들에 대해서 1년 더 이 사람들을 살리기 위해서 어느 정도 비용이 드는지를 평가하는 거예요. 이 약을 썼을 때. 그랬더니 첫 번째 두 사람은 남성인 심근경색 생존자, 두 번째 사람은 역시 남성인 심근경색 생존자인데. 위에 사람은 콜레스테롤 수치가 너무 높고 그다음 사람도 높은 편이지만 과거에 심근경색을 경험한 사람들이죠. 환자들이죠. 이런 사람들의 경우는 생존 연수당 비용이 작아요. 그만큼 적은 비용을 들여서도 사람들의 생명을 연장할 수 있다라는 거죠. 그러니까 이 의약품이라고 하는 거는 이들 대상으로 타게팅을 했을 때 훨씬 더 비용 효과적인 거죠. 밑에 있는 여성 비흡연자의 경우는 300만 불. 이런 약을 써서는 그 생명 연장에 별로 도움이 안 된다라는 것이죠. 이런 방법을 통해서 의료 서비스라든가 의료 기술의 가치를 평가하는 연구들이 되어 있고. 실제로 우리나라도 신약의 가치를 평가한다든가 신의료 기술의 경제성을 평가할 때, 소위 퀄리라든가 달리와 같은 이런 지표들을 활용을 해서 건강의 가치를 평가를 하고 있습니다.

[지속가능한 보건의료체계 구축을 위한 건강경제학의 역할] (p.23)

마지막 슬라이드네요. 제가 오늘 견강경제학과 관련된 다양한 이야기를 말씀드렸는데, 이게 전부는 아니겠지만 최근의 우리나라 이슈 관련된 걸 중심으로 해서 경제학자들이 건강과 관련된 연구를 어떻게 하고 있고 어떤 관심을 가지고 있나 하는 걸 보여드렸습니다. 사실 건강경제학이 제가 볼 때는 여러분들 아마 뭐 많이 들어보시지 못했을 거예요. 건강경제학이라는 게. 앞으로는 저는 각광을 받을 수 있는 영역이라고 생각이 드는 이유는, 외국의 경우는 이 헬스와 관련된 광장 연구가 정말 활발합니다. 그 이유는 의료 제출이라는 게 아주 빠르게 늘기 때문에 그래요, 미국만 하더라도 전체 GDP 대비 의료 지출의 비중이 20%입니다. 내가 100을 벌면 20 정도를 건강을 위해 쓰는 거예요. 그러면 이걸 어떻게 잘 쓰느냐가 매우 중요하죠. 그게 경제학의 영역인 것이죠. 우리나라는 GDP 대비 건강 지출의 비중이 비중이 8에서 9%인데, 그 증가 속도가 매우 빠르게 진행되고 있죠. 앞으로 우리도 이 건강 지출을 어떻게 효율적으로 잘 활용할 것인가에 대한, 관리할 것인가에 대한 이슈가 중요해질 것이라고 봅니다. 지금 우리 사회가 여러 가지 사회, 경제, 환경의 변화를 급격하게 맞고 있죠. 인구 변화도 아주 빠르게 진행되고 있고, 빈번하게 이런 질병이라든가 기후의 문제가 노출되어 있습니다. 반면에 지금 우리가 가지고 있는 여러 가지 건강 보험이라든가 보건의료 체계는 인구가 막 증가하고 특정한 문제가 없었을 때 만들어진 것들이에요. 그런데 이 사회 경제적인 변화가 급격하게 되다 보니까 의료 공급도 정체가 되고, 또는 의료 재정도 상당히 제약을 받고 있는 것이죠. 이런 문제로 인해서 우리 사회는 이 의료 서비스의 수급 불균형의 문제가 고착화가 되고 있고, 의료 체계가 지속 가능한지에 대한 우려도 높아지고 있고. 이걸로 인해서 의료와 건강의 지역 간 계층 간의 격차가 심화되고 있는 것입니다. 이런 문제를 해결하기 위해서는 이런 건강경제학적인 해법이 중요하다고 생각을 합니다. 어떻게 하면 국민건강 증진을 위해서 의료자원을 효율적으로 배분할 것인가, 합리적인 의사 결정을 위해서 어떤 유인 체계를 만들어 낼 것인가. 지속 가능성을 확보하기 위해서 어떻게 제도를 바꿀 것인가. 건강, 가치 증진과 의료 생산성은 어떻게 높일 것인가. 이런 주제들을 다루는 것이 건강경제학의 어떤 미션이고요. 이런 주제들이 앞으로 우리 사회에서는 점점점 중요해질 것 같고. 그 결과로써 지속가능한 그런 보건의료 체계를 구축하는데 나름 의미 있는 분야가 아닐까라고 생각을 합니다. 이상으로 강의를 마치겠습니다. 감사합니다.